Antidepressiva absetzen

Der deutsche Arzneiverordnungsreport weist Antidepressiva mit Abstand als Spitzenreiter unter den am häufigsten verschriebenen Psychopharmaka aus. Dies ist bereits seit einigen Jahren so – mit steigender Tendenz – was in der Fachwelt zunehmend als problematisch gesehen wird. Denn zum einen sind Antidepressiva bei leichten bis mittelschweren Depressionen nicht immer indiziert und auch keineswegs die beste Therapieoption, anders als die hohe Anzahl der Verordnungen dies vermuten lässt. Zum anderen gerät dabei immer mehr das breite Spektrum an Erscheinungen ins Blickfeld, die beim Absetzen von vielen Antidepressiva oder ihrer Dosisverringerung auftreten können.

Absetzerscheinungen – nicht immer, aber immer häufiger

Zunächst die gute Nachricht: Zu Absetzsymptomen kommt es keineswegs immer oder zwangsläufig, wenn man die Einnahme von Antidepressiva beendet. Auch kann man Absetzerscheinungen vorbeugen beziehungsweise sie behandeln. Fakt ist aber: Es gibt sie, und die Häufigkeit ihres Auftretens nimmt in dem Maß zu, wie die Zahl der Verordnungen jährlich steigt. Problematisch ist allerdings, dass es hierzu keine übereinstimmenden Daten gibt. Laut einer aktuellen britischen Übersichtsarbeit zu diesem Thema schwanken die Angaben über Patienten, die eine Absetzsymptomatik entwickeln, zum Beispiel zwischen 27 Prozent und 86 Prozent.

Problembewusstsein und Patientenaufklärung tun Not

Dies offenbart gleich das ganze Dilemma im Umgang mit den Absetzerscheinungen bei Antidepressiva: Man weiß hierüber noch viel zu wenig – es gibt bisher nicht genug gesicherte Erkenntnisse. Aus genau diesem Grund mehren sich die Stimmen, die für eine sorgfältigere Nutzen-Risiko-Abwägung beim Verordnen von Antidepressiva eintreten. Doch auch dies ist einfacher gesagt als getan. Denn wie sollen Verordner ein schärferes Bewusstsein für die Absetzproblematik bei Antidepressiva entwickeln, wenn das Wissen hierüber noch so begrenzt und von Unsicherheiten behaftet ist?

Unstrittig ist allerdings die Empfehlung: Patienten sollten von ihrem Arzt umfangreich über mögliche Absetzerscheinungen aufgeklärt werden – und zwar vor Beginn und erst recht bei Beendigung einer Therapie mit Antidepressiva. Und keinesfalls sollte die Einstellung der Therapie auf eigene Faust geschehen. Warum wird hierauf so sehr mit Nachdruck hingewiesen? Weil die Behandlung mit Antidepressiva viel zu häufig ohne Wissen des Arztes abgebrochen wird – zum Beispiel beim Auftreten erster Nebenwirkungen, wie Gewichtszunahme oder Müdigkeit, sowie eben in gleichzeitiger Unkenntnis der Absetzproblematik.

Was kann beim Absetzen von Antidepressiva passieren?

Um der Unkenntnis im Hinblick auf mögliche Absetzphänomene entgegenzuwirken, soll im Folgenden denjenigen,

• die ein Antidepressivum einnehmen,
• mit dem Gedanken des Absetzens spielen,
• bereits von Absetzphänomenen betroffen sind oder
• hinsichtlich der immer wieder in diesem Zusammenhang auftauchenden Frage der „Abhängigkeit bei Antidepressiva“ verunsichert sind,

ein kurzer Überblick über das gegeben werden, was bisher zum Thema „Antidepressiva absetzen“ bekannt ist. Doch Achtung: Dies ist kein Ersatz für eine persönliche Beratung oder therapeutische Begleitung durch Ihren Arzt!

Unterscheidungen bei den Absetzerscheinungen

Dass Antidepressiva beim Absetzen oder einer Dosisverringerung eine Reihe von Erscheinungen hervorrufen können, ist schon seit längerem bekannt. Aufgrund des rasant steigenden Verordnungsverhaltens in Bezug auf Antidepressiva gewinnt dieses Phänomen nun aber zwangsläufig an Bedeutung und Aufmerksamkeit. Insofern beginnt man mittlerweile etwas genauer hinzuschauen und trifft bei dem, was beim Absetzen von Antidepressiva passieren kann, die folgenden Unterscheidungen:

• akutes Absetzsyndrom, kurz ADS (antidepressant discontinuation syndrome),
• Rebound-Effekt,
• Rückfall,
• Neuausbruch (Rezidiv),
• neu hinzugekommene und fortbestehende Störungen (persistent post withdrawal disorders).

Diese Differenzierungen sind wichtig für den Umgang mit den hiermit verbundenen Beschwerdekomplexen. Vor allem bemisst sich hieran die Antwort auf die Frage, ob und wie diese zu behandeln sind.

Akutes Absetzsyndrom (ADS)

Es hat sich eingebürgert, die mit einem akuten Absetzsyndrom verbundenen Symptome und Beschwerden anhand der Merkhilfe „FINISH“ zusammenzufassen:

• flu-like symptoms = Symptome ähnlich einer Grippe mit z. B. Abgeschlagenheit und Kopfschmerzen;
• insomnia = Schlafstörungen, intensives Träumen bis hin zu Alpträumen;
• nausea = Übelkeit, Erbrechen;
• imbalance = Gleichgewichtsstörungen, Schwindel;
• sensory disturbance = Stromschläge, Empfindungsstörungen der Haut;
• hyperarousal = Ängstlichkeit, Unruhe z. B. mit gesteigertem Bewegungsdrang und Zittern, erhöhte Reizbarkeit.

Wie sich zeigt, sind die mit einem ADS verbundenen Beschwerden nicht gerade besonders spezifisch. Vor allem lassen sich einzelne Absetz-Erscheinungen oft nur schwer von Symptomen der eigentlichen Grunderkrankung, also der Depression, abgrenzen. Dennoch gibt es einige Charakteristika, die Anhaltspunkte für das Vorliegen eines ADS liefern.

So tritt ein ADS meist in einem vergleichsweise engen zeitlichen Zusammenhang mit dem Absetzen des Antidepressivums auf, also etwa innerhalb einer Woche nach Einstellen der Einnahme. Die Symptomatik verläuft in der Regel mild und lässt oft von selbst wieder nach. Die Angaben über die Dauer des Nachlassens variieren allerdings, und zwar von einer Woche bis hin zu – in seltenen Fällen – sogar mehreren Monaten (auch in Abhängigkeit von der jeweiligen Halbwertzeit, siehe weiter unten). Typisch für ein ADS ist darüber hinaus, dass wenn man die abgesetzte Medikation wieder aufnimmt, die Beschwerden innerhalb weniger Tage vollständig verschwinden.

Rebound-Phänomene

Ursprünglich ist „rebound“ eine Bezeichnung aus dem Sport. Im Basketball wird so der nach einem misslungenen Korbwurf vom Netzring oder Brett zurückprallende Ball genannt. Bei der medizinischen Verwendung des Begriffs greift man die Vorstellung des Rückpralls auf. In diesem Sinn versteht man hierunter eine erhöhte Anfälligkeit des Organismus nach Absetzen der Medikation. Diese höhere Anfälligkeit tritt zum Beispiel als größeres Rückfallrisiko in Erscheinung gegenüber Patienten, die kein Antidepressivum eingenommen haben. Dieses erhöhte Rückfallrisiko besteht besonders in den ersten sechs Monaten nach Absetzen eines Antidepressivums.

Tritt der Rückfall als Folge des Rebound-Effekts dann tatsächlich ein, sind die Symptome der Grunderkrankung typischerweise oft stärker ausgeprägt als vor der Medikamenteneinnahme. Diese stärkere Ausprägung erklärt man sich wie folgt: Der durch ein Antidepressivum medikamentös „ausbalancierte“ Botenstoffwechsel gerät durch das Absetzen zunächst wieder aus dem Gleichgewicht. Der Botenstoffwechsel reagiert darauf mit einer überschießenden Gegenregulation.

Nun trifft man in diesem Zusammenhang wiederholt auf die Auffassung, dass ein Antidepressivum die Grunderkrankung nicht heilt, sondern lediglich ihre Symptome unterdrückt. Diese stark vereinfachte Einschätzung ist jedoch durchaus sehr kritisch zu sehen, denn man weiß heute, dass es durch die Einnahme von Antidepressiva in den hochkomplizierten Regelkreisen unseres Gehirns auch zu konkreten positiven und langfristigen Veränderungen der neuronalen Netzwerke kommt (Neuroplastizität).  Beispiele hierfür sind unter anderem die Neubildung von Rezeptoren und anderen notwendigen Strukturen, die bei einer Depression oft nicht mehr in ausreichendem Maße vorhanden sind, bis hin zur Entstehung vollkommen neuer Nervenzellen (Neuroneogenese). Die Voraussetzung hierfür ist jedoch eine ausreichend lange Einnahme der Medikation. Dennoch können die Symptome – wie oben gerade beschrieben – nach Absetzen der Medikation teils sogar verstärkt wieder zum Vorschein kommen. Zur Veranschaulichung wird auf das Bild eines Balls zurückgegriffen. Drückt man ihn mit Gewalt unter Wasser und lässt ihn dann los, taucht er nicht nur einfach wieder auf, sondern springt auch über die Wasseroberfläche hinaus. Insofern stellt sich die Frage, ob es sich beim Wiederaufflammen der Grunderkrankung im Rahmen eines Rebound-Effekts wirklich um einen „lupenreinen“ Rückfall handelt. Dies führt zur Frage: Was genau ist unter einem Rückfall zu verstehen?

Rückfall oder Neuausbruch (Rezidiv)?

Wird ein Antidepressivum abgesetzt, dann bedeutet ein Rückfall: die schnelle Wiederkehr einer bereits vor Medikamenteneinnahme bestehenden depressiven Episode (Relapse) durch Wegfall der Arzneimittelwirkung. Von einer Episode spricht man, wenn eine ausgeprägte depressive Symptomatik mindestens über 2 Wochen hinweg ohne Unterbrechung anhält. Es kommt aber auch vor, dass ein neuer depressiver Krankheitsschub (Recurrence oder Rezidiv) nach vorangegangener Genesung als Rückfall bezeichnet wird. Sinn macht dies, weil in beiden Fällen damit gemeint ist: Die Depression als durch Medikamenteneinnahme zunächst erfolgreich bekämpfte Grunderkrankung flammt wieder auf. Entsprechend deckungsgleich ist die hiermit verbundene Symptomatik.

Als Abgrenzungskriterium zwischen Rückfall und Neuausbruch kann der zeitliche Abstand zwischen dem Absetzen des Antidepressivums und dem wiederholten Auftreten der Grunderkrankung herangezogen werden. Ein Rückfall als Fortsetzung einer bereits vorher bestehenden Krankheitsepisode kann sich bereits kurz nach Absetzen des Antidepressivums (ca. 24h bis zu 6 Wochen) einstellen. Ein Rückfall als „neuausbrechender“ Krankheitsschub kann auch noch deutlich später (bis zu 6 Monaten) eintreten.

Neu hinzugekommene Störungen (persistent
post withdrawal disorders)

Die Beschreibung des akuten Absetzsyndroms weiter oben hat bereits gezeigt: Die möglicherweise auftretenden Beschwerden nach dem Einstellen der Antidepressivum-Einnahme beschränken sich keineswegs nur auf Depressions-typische Symptome. Es können sich auch bislang nicht zum Vorschein gekommene Krankheitszeichen ausprägen. Dabei kann es sich auch um Symptome handeln, die kennzeichnend sind für andere psychiatrische Störungen, wie zum Beispiel eine Psychose oder eine Angst- beziehungsweise Panikstörung.

Dies ist vor allem dann der Fall, wenn die Antidepressivum-Wirkung in mehrere Botenstoffwechsel-Systeme gleichzeitig eingreift. In Botenstoffwechsel eben, die nicht nur Antrieb und/oder Stimmung regulieren, sondern auch andere Empfindungen und Abläufe im Gehirn. Durch das Absetzen des Antidepressivums können dann diese Regulationskreisläufe ebenfalls vorübergehend aus dem Gleichgewicht geraten und entsprechende Beschwerden verursachen.

Hinzu kommt: Ein Botenstoff, wie zum Beispiel das Serotonin, dessen Mangel im Gehirn heute vorrangig mit der Ausprägung einer Depression in Zusammenhang gebracht wird, nimmt zahlreiche weitere Funktionen im Körper wahr. Es wirkt sich nicht nur auf die Stimmung aus, sondern auch auf andere Gefühle und Befindlichkeiten, wie zum Beispiel Angstempfinden, Aggressivität und Kummer. Ebenso spielt das Serotonin zum Beispiel in der Regulation von Herz-Kreislauf-System, Magen-Darm-System, Schlaf-Wach-Rhythmus, Sexualverhalten oder Schmerzempfinden eine wichtige Rolle. Dies erklärt zum Teil, warum das Spektrum möglicher Absetzsymptome so sehr in die Breite gehen kann – selbst bei selektiv wirkenden Antidepressiva wie den heute so beliebten selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI).

Was begünstigt die Ausprägung von Absetzerscheinungen?

Gerade zu dieser Fragestellung sind noch nicht alle Antworten gefunden. Doch gibt es Hinweise auf eine Reihe von Faktoren, die nach bisherigen Erkenntnissen zumindest Einfluss nehmen.

Individuell bedingte Faktoren

Individuell bedingte Faktoren in der Vorgeschichte und/oder den Begleitumständen einer Depression wirken sich wie folgt aus: Eine hohe Gefahr für einen Rückfall oder ein Rezidiv droht, wenn

• das Antidepressivum abrupt abgesetzt wird (v.a. ADS)
• der medikamentösen Therapie bereits zahlreiche depressive Phasen vorausgegangen sind,
• beim Absetzen noch Restsymptome der Depression bestanden,
• weiterhin für die Depression relevante oder vielleicht sogar ursächlich verantwortliche Begleiterkrankungen (z. B. Alkoholabhängigkeit) vorliegen,
• unverändert ungünstige und die Depression erhaltend wirkende psycho-soziale Umstände (z. B. Langzeitarbeitslosigkeit, etwa durch chronische Erkrankung) vorhanden sind.

Erfolgte die Medikation jedoch zum Beispiel anlässlich einer ersten und bisher einzigen depressiven Episode, besteht ein relativ geringes Risiko für einen Rückfall oder ein Rezidiv.

Einnahmedauer

Auch die Einnahmedauer vor dem Absetzen wirkt sich aus. So scheint das Risiko für die Entstehung eines akuten Absetzsyndroms (ADS) ab einer Mindest-Einnahmedauer von vier bis acht Wochen einzusetzen. Dies sollte aber nicht zu dem voreiligen Schluss verleiten, dass man ein Antidepressivum möglichst nur bis kurz vor Erreichen dieser Frist einnehmen sollte. Denn zum einen sind auch diese Angaben noch nicht abschließend geklärt und daher keineswegs unumstritten. So werden auch Zeiträume für eine Mindesteinnahmedauer von 6 Monaten genannt. Zum anderen begünstigt ein zu frühes Absetzen nicht unerheblich das Rückfallrisiko (Stichwort: Neuroplastizität, siehe oben). Das trifft zum Beispiel besonders dann zu, wenn bei der Beendigung der Einnahme noch Restsymptome der Depression vorliegen (siehe oben).

Halbwertzeit

Ebenso die Halbwertzeit des jeweils eingenommenen Medikaments scheint beim Risiko für das Auftreten eines ADS eine Rolle zu spielen. Die Halbwertzeit ist eine Größe in der Heilmittelkunde (Pharmakologie), anhand derer man die Wirkdauer und Dosierungsintervalle eines Medikaments bestimmt und festlegt. Vereinfacht ausgedrückt besagt sie, ab wann nach der Einnahme noch die Hälfte der Wirkstoffkonzentration im Blut (genauer im Plasma) vorhanden ist.

Dabei muss man sich vor Augen halten, dass der Abbau eines Medikaments nicht linear verläuft. Was bedeutet das? Nehmen wir zum Beispiel Escitalopram, einen der heute am häufigsten verordneten Anti-Depressions-Wirkstoffe (zu den selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern – SSRI – zählend). Seine Halbwertzeit beträgt im Mittel rund 30 Stunden (27-32 Stunden). Das heißt: Wenn man montags um 8 Uhr eine Dosis von 20 mg Escitalopram einnimmt, sind dienstags um 14.00 noch 10 mg im Blut. Nach weiteren 30 Stunden sind noch 5 mg im Blut, und am Freitagmorgen um 2 Uhr noch 2,5 mg. Vorausgesetzt natürlich, der Patient baut den Wirkstoff normal ab und ist nicht zum Beispiel durch eine Schädigung der Leber- oder Nierenfunktion beeinträchtigt.

Die Halbwertzeit von Escitalopram wird im Vergleich zu anderen Antidepressiva als mittlere eingestuft. Hiermit ist nach bisherigen Erkenntnissen ein mittleres Risiko für das Auftreten eines ADS verbunden. Hingegen birgt zum Beispiel der zu den Mao-Hemmern zählende Wirkstoff Tranylcypromin aufgrund seiner sehr kurzen Halbwertzeit von nur 1-3 Stunden ein sehr hohes Risiko für das Auftreten eines ADS. Ein niedriges Risiko für ein ADS mit einer langen Halbwertzeit von 4-6 Tagen ist zum Beispiel mit der Einnahme von Fluoxitin plus (ebenfalls zu den SSRI zählend) verbunden.

Wirkmechanismus

MAO Hemmer, trizyklische Antidepressiva, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI, selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NSRI) und Kombinationspräparate der beiden letzten genannten Wirkstoffklassen (SSRI+NSRI=SSNRI) – ihnen liegen unterschiedliche Wirkmechanismen zugrunde. Dementsprechend können sie auch unterschiedliche Absetzsymptome hervorrufen.

Bei den modernen und heute besonders häufig zum Einsatz kommenden SSRI spricht man daher von SSRI/SSNRI-spezifischen Absetzsymptomen. Hierzu werden die bereits oben im Zusammenhang mit der Merkhilfe „FINISH“ genannten grippeähnlichen Beschwerden, Gleichgewichtsstörungen, Panikattacken, Albträume oder „Stromschläge“ gezählt. Auch Störungen in der Bewegungskoordination (Ataxie), unwillkürliche Muskelzuckungen, Herzjagen, Verwirrtheitszustände oder das Erleben vom Fremdheitsgefühlen gegenüber dem eigenen Körper (Depersonalisierung) fallen unter die SSRI/SSNRI-spezifischen Absetzerscheinungen. Das Auftreten solch charakteristischer Beschwerden kann helfen, ein akutes Absetzsyndrom zu diagnostizieren. Und es kann dazu beitragen, diese Erscheinungen von einem Wiederaufflammen der Grunderkrankung „Depression“ im Rahmen eines Rebound-Effekts oder Rückfalls abzugrenzen.

Wie kann man vorbeugen beziehungsweise behandeln?

Die vorangehenden Abschnitte zeigen: Die Zusammenhänge rund um das Thema „Antidepressiva absetzen“ sind anspruchsvoll und durchaus komplex. Dennoch kann man einiges tun, um dem Auftreten von Problemen beim Absetzen vorzubeugen beziehungsweise diese effektiv abzumildern.

Das Erste und Wichtigste, was man beherzigen sollte, ist der Rat: Eine medikamentöse Behandlung mit Antidepressiva und ihre Beendigung gehören in Hände eines mit der Thematik hinreichend vertrauten Arztes. Wenn Sie unsicher sind, fragen Sie ruhig nach, ob der Sie betreuende Arzt über Erfahrungen in diesem Bereich verfügt. Relativ beruhigt können Sie sein, wenn Sie bei einem Facharzt für Neurologie und/oder Psychiatrie in Behandlung sind. Denn diese Ärzte sind oft „von Haus aus“ auf die Behandlung von Depressionen spezialisiert.

Ein in diesem Sinn erfahrener Arzt wird Ihnen beim Absetzen immer zu einer ausschleichenden Vorgehensweise raten. Hierunter versteht man in der Medizin eine schrittweise Verringerung der ursprünglichen Dosis. Meist wird diese Verringerung in Wochenschritten empfohlen, wobei man auf die Faustregel trifft: Wurde ein Antidepressivum zum Beispiel über 6-8 Monate eingenommen, sollte das Ausschleichen beim Absetzen mindestens eine Zeitspanne von 6-8 Wochen in Anspruch nehmen. Neben der Einnahmedauer spielt aber – wie oben bereits beschrieben – ebenso die Halbwertzeit des jeweils eingenommenen Präparats eine Rolle. Daher kann sich der Prozess der schrittweisen Reduzierung auch deutlich länger hinziehen (z. B. bis zu 1 Jahr).

Trotz der gerade beschriebenen Vorsichtsmaßnahme des Ausschleichens kommt es vor, dass die Absetzsymptomatik bei einigen Patienten dennoch stärker ausgeprägt ist und einen entsprechenden Leidensdruck verursacht. In diesen Fällen ist der Umstieg auf ein Antidepressivum mit längerer Halbwertzeit eine Möglichkeit. Alternativ oder zusätzlich wird in diesem Zusammenhang ebenso die symptomorientierte Behandlung zum Beispiel mit neuronal hemmenden Arzneimitteln (Antikonvulsiva bzw. Antiepileptika) manchmal als hilfreich erachtet. Der Ansatz des Umsteigens und/oder einer symptomorientierten Behandlung ist aber nicht unumstritten. Als letztes Mittel der Wahl bleibt schließlich die Wiedereinnahme des zuvor abgesetzten Antidepressivums. Denn hierdurch verschwinden die durch ein ADS hervorgerufenen Beschwerden in der Regel bereits nach wenigen Tagen.

Unstrittig ist, dass sich nach dem medikamentös bedingten Abebben einer depressiven Akutphase (depressive Episode) eine mehrmonatige Erhaltungstherapie anschließen sollte. Denn dadurch kann vor allem dem Rückfallrisiko deutlich entgegengewirkt werden.

Machen Antidepressiva abhängig beziehungsweise süchtig?

Diese Frage wird im Zusammenhang mit der Absetzproblematik bei Antidepressiva immer wieder aufgeworfen. Sie läuft im Prinzip auf eine weitere Frage hinaus: Handelt es sich bei einem akuten Absetzsyndrom in Wirklichkeit um Entzugserscheinungen, wie sie für die Entwöhnung von Drogen typisch sind? In der Fachwelt wird überwiegend die Auffassung vertreten, dass dem nicht so ist. Als Begründung verweist man darauf, dass die Mechanismen, die typischen Entzugserscheinungen zugrunde lägen, ganz andere seien als die bei einem akuten Absetzsyndrom.

Auch wird in diesem Zusammenhang immer wieder als Argument gegen das Suchtpotenzial von Antidepressiva ins Feld geführt: Ihnen fehlt die rasch anflutende Wirkung, wie sie zum Beispiel für Alkohol, Kokain oder Opioide charakteristisch ist. Dadurch kommt es nicht zum berüchtigten suchtauslösenden „Kick“. Im Gegenteil, Antidepressiva zeichnen sich gerade dadurch aus, dass sie ihre volle Wirksamkeit in der Regel erst nach einer Anlaufzeit von mindestens zwei Wochen entfalten.

Zudem mangelt es Antidepressiva an weiteren suchttypischen Merkmalen, wie zum Beispiel der Toleranzentwicklung. Sie führt dazu, dass die Dosis bei klassischen Drogen ständig gesteigert werden muss, um den ersehnten Kick auch weiterhin zu verspüren. Dies ist bei einem Antidepressivum eben nicht der Fall.

Weitere Informationen zu diesem Thema finden Sie in unserem Suchthandbuch unter „Antidepressiva: Abhängigkeit und Entzug“ sowie ganz generell zu dieser Medikamentenklasse unter „Antidepressiva – eine Übersicht“.